697655093 livediet@vp.pl

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Informacje podane w formularzu są niezbędne do zaplanowania konsultacji on-line oraz do opracowania indywidualnej diety. Prosimy o nie zostawianie żadnych pustych pól.

Konsultacja online + dieta 1 tydzień / 50zł
Konsultacja online + dieta 2 tygodnie / 80zł
Konsultacja online + dieta 1 miesiąc / 140zł
Konsultacje online: ocena sposobu odżywiania, lista produktów zalecanych przeciwwskazanych, zmiana nawyków żywieniowych / 40zł
Konsultacja online 1+1 / 50zł

KobietaMężczyzna

NiskaUmiarkowanaAktywny tryb życiaBardzo aktywny tryb życia

WzdęciaZaparciaRefluksNieżyt żołądkaOtyłośćNadciśnienie tętniczeCukrzycaNowotwórDna moczanowa
Inne (jakie?)

żółtko jajkabiałko jajkaryżorzechykiwimarchewrybyżytojabłkopomidorselerkrewetkimleko krowiepszenicasojaziemniakitruskawkigluten
Inne (jakie?)

4-532

Wypełniłeś (aś) wszystkie pola i przesłałeś (aś) do mnie formularz? Super! Pozostało tylko przelać kwotę za wybraną usługę na mój rachunek bankowy (w tytule przelewu wpisz proszę Twoje imię i nazwisko oraz nazwę usługi). Po zaksięgowaniu przelewu otrzymasz ode mnie e-mail. Numer rachunku bankowego: Marlena Łatka-Jasińska, PL 35 1240 2223 1111 0010 1188 5132.